Сведения о МБДОУ
Заявление на компенсацию
В комитет по образованию города Барнаула
Заявление
о предоставлении государственной услуги "Назначение выплаты компенсации части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком в образовательных организациях Алтайского края, реализующих образовательную программу дошкольного образования"
от ___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя(законного представителя)
дата рождения _________________________________________________________________________________
СНИЛС _________________________________________________
тел.: __________________________________________________________________________________________
адрес электронной почты: ________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
дата выдачи |
|
Серия и номер документа |
|
код подразделения |
|
Кем выдан |
|
||
Гражданство |
|
Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:
______________________________________________________________________________________________
Прошу предоставить мне компенсацию части родительской платы за присмотр и уход моего ребенка:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)
осваивающего образовательную программу дошкольного образования в МБДОУ «Детский сад № 262»
Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):
Фамилия |
|
дата рождения |
|
|
Имя |
|
пол |
|
|
Отчество |
|
СНИЛС |
|
|
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка |
||||
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|||
Фамилия |
|
дата рождения |
|
|
Имя |
|
пол |
|
|
Отчество |
|
СНИЛС |
|
|
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка |
||||
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|||
Фамилия |
|
дата рождения |
|
|
Имя |
|
пол |
|
|
Отчество |
|
СНИЛС |
|
|
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка |
||||
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|||
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком (при наличии) |
|||
Номер |
|
дата |
|
Орган, выдавший документ |
|
По какой причине у ребенка и родителя разные фамилии:
|
В отношении ребенка установлено отцовство |
Реквизиты актовой записи об установлении отцовства |
|||
Номер актовой записи |
|
дата |
|
Место государственной регистрации |
|
|
Заключение родителем брака |
Реквизиты актовой записи о заключении брака |
|||
Номер актовой записи |
|
дата |
|
Место государственной регистрации |
|
|
Расторжение родителем брака |
Реквизиты актовой записи о расторжении брака |
|||
Номер актовой записи |
|
дата |
|
Место государственной регистрации |
|
|
Изменение фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) |
Реквизиты актовой записи о перемени имени |
|
у родителя |
|
у ребенка |
||
Номер актовой записи |
|
дата |
|
|||
Место государственной регистрации |
|
|||||
Средства прошу направить:
|
Реквизиты |
Почта |
адрес получателя ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ номер почтового отделения (индекс) |
Банк |
БИК или наименование банка ______________________________________________________________________________ |
|
корреспондентский счет ________________________________________________________ номер счета заявителя __________________________________________________________ |
К заявлению прилагаю следующие документы:
№ п/п |
Наименование документов |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
4 |
|
5 |
|
6 |
|
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).
В целях оказания государственной услуги: «Назначение выплаты компенсации части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком в образовательных организациях Алтайского края, реализующих образовательную программу дошкольного образования, в комитет по образованию города Барнаула, 656038, г. Барнаул, ул. Союза Республик, 36а. (далее - (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного в сфере образования, адрес )
"Уполномоченный орган") в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152- ФЗ "О персональных данных" даю согласие Уполномоченному органу на обработку (любое действие(операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными (сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (а именно предоставление, доступ, за исключением распространения), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);число, месяц, год рождения; адрес регистрации (адрес временной регистрации); страховой номер индивидуального лицевого счета; вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи; гражданство; номер контактного телефона; адрес электронной почты; сведения о назначении опекуна (попечителя); сведения о расторжении брака; сведения о перемене имени; реквизиты банковского счета в кредитной организации, а также персональных данных о ребенке (детях): фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); пол, возраст; число, месяц, год рождения; страховой номер индивидуального лицевого счета; наименование образовательной организации, реализующей программу дошкольного образования; сведения об установлении отцовства; сведения о перемене имени.
Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки, по истечении срока действия которого мои персональные данные подлежат уничтожению.
Отзыв настоящего согласия может быть осуществлен мною в письменной форме в любое время по моему усмотрению.
Полноту и достоверность информации, указанной в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, гарантирую.
«____»_______________20____г. |
|
______________/______________/ Подпись заявителя |
Регистрационный №______
«____»_______________20___г. ___________________
Подпись специалиста